[原创]说一说社保中的医疗保险1

xp_551200 发表于 2010-5-22 14:43:23

说一说社保中的医疗保险
 
    朋友在一起经常会聊到社保问题，大家提了一大堆的问题。归纳起来最多的还是医疗保险问题。主要有下面几个问题： 一、报销比例问题 二、报销时限问题 三、异地报销问题 四、挂号费/诊疗费的报销问题 五、未带手册/非所选医院的报销问题 六、农民工医保问题 七、短期热点问题 八、医保缴费年限问题 九、医保补缴问题 十、离职报销问题 针对这十大问题，我逐一进行了整理并且按照顺序解答，只是各地的政策和标准不太一样，望各位朋友了解一下，以当地的政策和标准为准。
 
一、报销比例问题 问题1： “我想知道关于超大额住院报销的计算方法,最好写成公式,我今年第一次住院(退休职工)花了189500元。” 问题2： “1、有员工住院，在此间也发生了门诊费用，门诊费用不够起付标准，想知道这个门诊费和住院费是不是合计的还是就是单算？2、如果生病是住院划算还是看门诊省钱，一般生病，这里不包括大病。” 问题3： “我们单位有一职工做了肾脏移植手术，他还拿了一些门诊收费专用收据给我，收据下面空白的部分写着门诊特殊病分解信息，有统筹基金支付金额、大额互助支付金额、特殊病医保内自付金额……可我怎么计算也和收据上总额对不上~甚至几个数字相加比收据总额还多！这是怎么回事？” 针对以上这个问题，其实很难说清楚，为什么呢？因为基本医疗保险的支付，除了大额支付相对简单，统筹基金的支付实际上很繁琐，大家也不用死记，因为就连医保中心的工作人员都很难一下子说出来。 一般支付原则是：分段计算，累加支付；根据医院级别具有不同的报销比例； 退休人员负担只有在职职工的60%。因此在不知道病人的身份（在职还是退休），不知道在哪个医院（哪个级别的）住院，不知道第几次住院的情况下是无法回答这些问题的。 统筹基金支付的内容一般包括以下几项： 1、住院的医疗费用 2、住院前、急诊死亡前留观7日内的医疗费用 3、门诊特殊病医疗费用 4、计划生育费用 大额互助资金支付的内容一般包括以下几项： 1、门、急诊医疗费用 2、超过统筹基金支付封顶线的住院费用 由于这两块基金的支付范围不同，相互对应的也就是拥有各自的起付线（大额互助资金用于统筹基金封顶线上的除外）。请看下列关于报销比例的图表： 
 
 CGE0.png ： 
 
CGE1.png ： 
 
从图片上可以看出现在职职工报销比例的确不高，这也是从某一方面证明我们的医疗保险制度是：低水平，广覆盖。 住院期间的门诊费用不予支付！原因很简单，你住着院呢，怎么会有门诊费用？当然有一些特殊情况我们曾经向市医保中心反映过：一是长期在专科医院住院例如精神病院，但是该院没有治疗其他疾病的经验，如果住在该院的病人患有其他疾病需要看门诊就可能发生门诊费用。二是部分药品被指定在门诊使用，也就是住院不能使用，可是这个病人在住院过程中还必须使用该药品。三是癌症病人在住院过程中还想吃中草药，而且该院还没有好的中医科。以上情况当然是比较特殊的，不过也会引起部分病人的不方便。但截止到现在，还没有对住院期间发生的门诊费用开口，进行报销。 住院合算还是门诊合算，我说肯定是住院合算。毕竟住院费用由统筹基金支付，报销比例高。可关键是：如果你为了占这个便宜，而强行要求住院，你很可能被拒付！因为如果没有达到住院标准就住院，到时候在审核中发现的话，倒霉的肯定是你和医院！特别是医院，毕竟住院大多是院端结算，你出院走了，最后医院垫付的钱被医保中心拒付了，不过估计精明的的医院是不会这么傻的，随便就让你住院。要是因为这个原因导致在市医保中心年底的评奖中落选，损失就不是这么一点钱了。

水中鱼 发表于 2010-8-4 15:32:45

真专业，谢谢

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